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内镜下黏膜剥离术（ESD）因其完整切除率高，安全性好，目前已成为广为接受的胃肠道早癌微创治疗术式。其基本术式分三步：即黏膜下注射，病变周围黏膜的环形切开和病变黏膜下组织的剥离。

对一些 ESD 治疗困难部位的病灶，通常采取反复的黏膜下注射，虽为后续剥离操作提供了有限的手术视野，但手术时间长，增加了出血、穿孔危险。另一种简单的方案是根据重力的方向尝试调整病人体位，使剥离面获得理想的张力，并提供良好操作视野，但病人可选择体位有限，限制了使用效果。

因此如何在术中取得良好「手术视野」，实现安全、精确切割和剥离操作的方法成为解决上述问题的关键。

受外科牵拉技术启发，各种内镜辅助牵引技术应运而生。按牵引力来源的部位可大致分为体内牵引和体外牵引；按牵引装置构成又可分为金属夹丝线联合牵引技术、金属夹弹力圈联合牵引技术、S-O 金属夹牵引技术、磁力锚技术等。

本文就当前出现的各种相关牵引技术的优、劣势进行综述，以期为临床抉择提供参考。

金属夹丝线联合牵引技术

目前应用为广泛的方法之一，在食管、胃、十二指肠和结肠手术中均有应用。其技术要点为：

1. 在体外将丝线结扎于金属夹双侧夹臂之间，通过内镜治疗通道，将金属夹固定夹闭在已切开边缘的病灶上（图 1a）。轻拉丝线用于保持适度张力，使得病灶被充分拎起，而后实施完整剥离。但因其牵引方向有限，难以向病变的对侧（肛侧）方向施力。

2. 后来有学者对上述方法做了改进，即在第一个金属夹的对侧黏膜壁上固定另一个金属夹，将结扎于第一个金属夹的丝线从此处绕过，产生类似 「滑轮组」效应，以期获得肛侧方向拉力（图 1b）。

3. 另外一种更直接的方式是，把第二枚金属夹与丝线同时固定于对侧黏膜上，使剥离组织产生来自对侧的张力，见图 1c。但此种方法仍存不足，一是丝线本身只能提供定向拉力；二是丝线本身没有收缩性，随着剥离面的加大，丝线的张力会减小，其作用会随之减弱或消失。

此方法原理较为简单，可操作性较好，材料也比较容易获得，丝线、尼龙线、牙线均可充当拉线材料。有随机对照研究显示，同传统 ESD 相比，其缩短了操作时间，也减少了黏膜下注射次数，但在操作过程中可能有金属夹脱落问题。

金属夹弹力圈联合牵引技术

金属夹弹力圈联合牵引技术为一种体内牵引技术，相对于拉线而言，弹力圈依靠自身的延伸即可在体内提供作用力。由于不需提供外力，可不受解剖位置和消化道管腔大小的限制，特别适用于 ESD 手术操作困难位置 。

该弹力圈所使用的材质已在临床广泛使用，如食管静脉曲线套扎器的 O 型圈、外科无菌手套等，其在体内性质稳定，不会产生过敏反应。

实际操作中，在体外以 3.0 丝线将医用弹力圈扎于金属夹一侧臂上，而后与金属夹一起收纳于释放器鞘内（图 2a）；在体内完成预分离黏膜后，将金属夹固定于病灶边缘，第二个金属夹侧臂穿过弹力圈固定于病灶对侧边缘（图 2b-c）；病灶表层黏膜遂因弹力作用外翻，暴露视野（图 2d）。

术后，辅助器械连标本回收。考虑到弹力圈要预收纳于鞘内，以及后期易操作性，此圈折叠和展开后的理想半径分为 2 mm 和 5 mm，结扎所用的丝线为红色，以便与手术背景产生对比。

依靠磁场产生的磁力为 ESD 操作提供不同角度、方向和大小的牵引力是一项非常有创造性的设想，将一块小磁铁捆绑于一个金属夹或两个金属夹之间的结扎线上，以单/双通道内镜将其固定既定位置后，在体外用另一块磁铁对其产生磁力，对整个剥离过程实施牵拉。

这项技术自发明以来，历经多次改进。磁铁种类可分为电磁铁、钐钴稀土永磁及钕稀土磁铁，而后者是目前磁力的磁性材料，包被于磁铁表面可防止人体组织对镍过敏。体外磁铁形状可为正方形、圆柱形或碟状，而体内磁铁则为易于捆扎的环形。磁铁的锚点可分为单锚点和双锚点，后者视野更开阔（图 4）。

需注意的是，由于磁铁之间磁力的产生大小通常与其体积和距离相关，在行胃体后壁 ESD 手术时，应加大体外和体内磁铁的体积或数量，但磁铁数量增加可能妨碍操作视野。

目前，磁力锚牵引技术的所应用的体外磁铁已配备制式可伸缩臂（日本 SFC Co Ltd 公司，FA-M-VC2）以减轻助手工作量，平台组装平均时间仅为 4 分钟，手术时间也较对照组缩短。但整个系统价格较贵，相关研究也仅限于在动物的胃中，亟待进一步研究证实。